自我健康状况监测表
Personal Health Monitoring Form
姓名Name :_________________ , 护照号 Passport No.: _________________
7 天 7 Days |
日期 日/月 Date D/M |
额头 ¨ 腋窝 ¨ 温度 Forehead ¨ Underarm ¨ Temperature |
是否与核酸阳性 人员有过近距离 接触 Have you been in close contact with anyone who has been tested positive for Nucleic acid? |
是否有发热、乏力、呼吸不适等疑似症状 Do you have any suspected symptoms of infection such as fever, fatigue or respiratory discomfort? |
是否服用退烧药、感冒药等药物 Have you taken any medicine for fever or cold etc.? |
第1天 Day 1 |
℃ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
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第2天 Day 2 |
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是 Yes ¨ 否 No ¨ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
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第3天 Day 3 |
℃ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
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第4天 Day 4 |
℃ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
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第5天 Day 5 |
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是 Yes ¨ 否 No ¨ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
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第6天 Day 6 |
℃ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
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第7天 Day 7 |
℃ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
是 Yes ¨ 否 No ¨ |
本人保证以上填写信息真实、准确、完整,并知悉我将承担瞒报的法律后果。I hereby declare that the information provided is true, accurate and complete, and I am aware of the legal consequences in the case of partial or false disclosures.
本人签名Signature:___________联系电话Telephone Number:__________
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